В администрацию городского округа город Кулебаки Нижегородской области, Председателю КУМИ Борисовой А.В.
от _________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:__________________________________________________________________________________
____________________________________________
Серия _______________ номер_________________ 
(документ, удостоверяющий личность)
Выдан_______________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(кем и когда выдан)
СНИЛС _____________________________________________
Адрес преимущественного пребывания __________
____________________________________________
(почтовый адрес)
Контактный телефон _________________________
Адрес электронной почты ____________________

ФИО уполномоченного представителя заявителя:
___________________________________________
___________________________________________
Документ удостоверяющий личность:___________
Серия _______________ номер_________________ 
(документ, удостоверяющий личность)
Выдан_______________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(кем и когда выдан)
Контактный телефон _________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя: ______________________________
____________________________________________
(наименование и реквизиты документа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке граждан на учет в качестве лиц, имеющих право 
на предоставление земельного участка в собственность бесплатно
(для индивидуального жилищного строительства)

В соответствии с Законом Нижегородской области от 29 июня 2015 г. № 88-З «О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно на территории Нижегородской области» прошу поставить меня на учет в целях предоставления земельного участка в собственность бесплатно. (Категория граждан, указанных в соответствии с п. ___ пп.__ часть__ ст. 4 Закона (_________________________).

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________ 

       «____» ______________ 20__ г.                                      ________________________             
                                                                                                 (подпись)

2
Результат предоставления муниципальной услуги прошу:
Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на «Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)» (ЕПГУ)	V	
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в		
Направить почтовым отправлением
_________________________________________________________________
		
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО «УМФЦ» (в случае если заявление подано через ГБУ НО «УМФЦ» или через «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»		
Направить на адрес электронной почты
_______________________________________________________________

С обработкой, передачей и хранением персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152 «О персональных данных» в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги, согласен.

       «____» _____________ 20___ г    _________________________  ______________________     
                                              (ФИО физического лица                          (подпись)
      или его представителя)  

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных, необходимое для подачи заявлений о предоставлении земельного участка в соответствии с Законом Нижегородской области от 01.12.2011 №168-З «О предоставлении земельных участков многодетным семьям в собственность бесплатно на территории Нижегородской области» и Законом Нижегородской области от 29.06.2015 №88-З «О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно на территории Нижегородской области»

Я (далее - Субъект), ________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность ______________серия, №__________________________________________________,
(вид документа)
выдан ____________________________________________________________________________________________________,
(кем и когда)
проживающий (ая) _________________________________________________________________________________________,
даю свое согласие Администрации городского округа город Кулебаки Нижегородской области (далее – Оператор), на обработку своих персональных данных, а также персональных данных моих несовершеннолетних детей (далее указываются Ф.И.О. и дата, месяц, год рождения ребенка):
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, на следующих условиях: 

1.	Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях предоставления государственных услуг, осуществляемых оператором.
2.	Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:
•	данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, включая:
•	фамилию, имя, отчество;
•	дату и место рождения;
•	место проживания;
•	сведения об обучении (окончании) образовательных учреждений;
•	сведения о перемене фамилии, имени, отчества; 
•	контактный телефон;
•	почтовый адрес;
•	адрес электронной почты;
•	сведения о составе семьи, а так же о степени родства членов семьи;
•	сведения из органов опеки и попечительства о лишении либо об ограничении в родительских правах;
•	сведения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности;
•	сведения о наличии, либо отсутствии прав на недвижимое имущество;
•	сведения о месте работы;
•	сведения о призыве и прохождении военной службы;
•	сведения о состоянии здоровья;
3.	Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ №152 от 27.07.2006, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
4.	Настоящее согласие действует бессрочно.
5.	Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
6.	Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п.4 ст. 14 ФЗ №152 от 27.06.2006). 

                «____»_____________20___ г.                            _________________                 __________________________
                                                 Подпись                                       ФИО
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

                «____»_____________20___ г.                              _________________                 _________________________
                                                Подпись                                       ФИО